Formulir Keberatan | PPID BPMP Prov. Kaltim

Data Pemohon

Tanggal permohonan keberatan *

Kategori pemohon *

PemohonPemberi kuasa

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nama lengkap sesuai KTP *

Alamat lengkap sesuai KTP *

Alamat tinggal saat ini *

Nomor kontak (HP/ WA) *

Alamat surat elektronik (email) *

Pekerjaan *

Detail Keberatan

Topik keberatan atas permohonan informasi yang diminta *

Maksud keberatan atas permohonan informasi *

Alasan mengajukan keberatan *

Pengecualian informasiTidak ditanggapinya permohonan informasi publikPermintaan informasi publik tidak sebagaimana yang dimintaTidak dipenuhinya permohonan informasi publikPengenaan biaya yang tidak wajarPenyampaian informasi publik melebihi jangka waktuYang lain:

Upload Dokumen

Salinan KTP/ surat kuasa pemohon *

Upload 1 file yang didukung: image. Maks 1 MB.

Demikian keberatan atas permohonan informasi publik ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh BPMP Provinsi Kalimantan Timur.

Ya. Saya setuju.

Keberatan Atas Permohonan Informasi Publik PPID BPMP Provinsi Kalimantan Timur

Data Pemohon

Detail Keberatan

Upload Dokumen