Formulir Permohonan Informasi | PPID BPMP Prov. Kaltim

Tanggal Permohonan *

Kategori Pemohon *

Perorangan

Kelompok Orang

Badan Hukum

NIK *

Nama Sesuai KTP *

Alamat Lengkap Sesuai KTP *

Alamat Tinggal Saat Ini *

Nomor Kontak *

Alamat Email *

Pekerjaan *

Formulir Permohonan Informasi (PDF) *

Format: PDF, Maksimal 1MB

Surat Pernyataan Bermaterai (PDF) *

Format: PDF, Maksimal 1MB

Scan/Foto KTP *

Format: JPG, PNG, GIF, Maksimal 1MB

Formulir Permohonan Informasi PPID BPMP